Инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное




НазваниеИнфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное
страница12/13
Дата06.09.2012
Размер2.05 Mb.
ТипДокументы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Хирургическая антисептика рук


  • Для хирургической антисептики рук могут использоваться те же препараты, что и для гигиенической. Разница заключается только во времени обработки, которая удлиняется до 2 – 3 мин, и включает обработку запястья и предплечья.


Техника хирургической антисептики

  • Руки моют водой с мылом, предпочтительнее, жидким. Использовать антисептическое мыло на этом этапе не обязательно.

  • Рекомендуется использовать санитарно-технические устройства и дозаторы мыла и антисептиков, управление которыми не требует использования кистей рук.

  • Щетки применять не обязательно. Если щетки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие щетки однократного применения или способные выдерживать автоклавирование, при этом пользоваться щетками следует только для обработки околоногтевых областей. Щетки используются только при первой обработке в течение рабочей смены.

  • После мытья руки необходимо тщательно высушить, используя стерильные салфетки. Втирание антисептика во влажную кожу снижает его концентрацию и увеличивает время высушивания. Надевание перчаток на влажные руки способствуюет размножению бактерий.

  • После высушивания в кожу рук двухкратно (иногда трехкратно) втирают по 5 мл спиртового антисептика до высыхания. На высохшие руки тотчас надевают стерильные перчатки.


Показания для мытья и гигиенической обработки рук

Обычное мытье рук с мылом обязательно требуется:

  • перед и после физического контакта с пациентом;

  • после посещения туалета;

  • перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой;

  • во всех случаях, когда руки явно загрязнены.

Гигиеническая антисептика рук обязательно требуется:

  • перед выполнением инвазивных процедур;

  • перед работой с особо восприимчивыми пациентами и новорожденными;

  • перед и после манипуляций с ранами;

  • перед и после манипуляций с катетерами;

  • перед надеванием перчаток и после их снятия;

  • после контакта с выделениями, предметами, содержащими кровь или имеющими вероятность микробной контаминации (например, после осмотра инфицированного пациента, измерения ректальной температуры).

Хирургическая антисептика рук обязательно требуется:

  • перед любыми хирургическими вмешательствами.



Использование перчаток

Можно выделить, по крайней мере, три соображения, по которым медицинский персонал вынужден пользоваться перчатками:

  • перчатки снижают риск профессионального заражения при контакте с инфицированными пациентами или их выделениями (в связи с этим использование перчаток является важным компонентом системы универсальных мер предосторожности);

  • перчатки снижают риск заражения пациентов микробами, являющимися частью резидентной флоры рук медицинских работников (по этой причине, в частности, перчатки используются при проведении хирургических операций или перевязках ожоговых ран);

  • перчатки снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями и последующей их передачи пациентам.

Применение перчаток не является альтернативой мытью и антисептической обработке рук. Сами по себе перчатки не являются единственным надежным средством предотвращения заражения по ряду причин:

  • никакие перчатки не являются 100% непроницаемыми для микробов (по данным одного из исследований, проницаемыми оказались до 63% исследованных виниловых перчаток и до 52% латексных );

  • 20 – 30% хирургических перчаток повреждаются во время операций;

  • принятые методы обработки перчаток многократного применения снижают их защитные свойства. Одноразовые перчатки не должны использоваться повторно.

ГЛАВА XIII

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ,

ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ЧЕРЕЗ КРОВЬ


С тех пор, как появились первые сообщения о заражении медицинских работников вирусом гепатита В вследствие их контактов с кровью пациентов, возбудители, передающиеся через кровь, считаются серьезной опасностью для этой профессиональной категории. За последние 10 лет количество зарегистрированных случаев контактов с кровью в медицинских учреждениях резко возросло во всем мире. Этот факт отражает имеющую место тенденцию к росту эндемической заболеваемости кровяными инфекциями среди многих групп населения. Отмечается и распространение других заболеваний, таких как гепатит С и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

Имеются также сообщения о успешном внедрении программ снижения риска инфицирования через кровь среди медработников.

Установлено, что более 20 различных возбудителей передаются парентеральным путем, в частности через укол медицинской иглой. Наиболее опасными для медицинского персонала являются вирусы гепатитов В и С, а также ВИЧ. Зарегистрированные случаи передачи других возбудителей – сифилис, тиф и лептоспироз. Они возникали в результате попадания крови на участки тела работников исследовательских лабораторий во время работы с концентрированными материалами, а не во время клинической практики.

Степень риска заражения от укола иглой после инъекции ВИЧ - инфицированному пациенту значительно меньше, чем при вирусном гепатите В. Объясняется это тем, что, хотя ВИЧ вызывает более высокий уровень заболеваемости и смертности, вероятность заболевания гепатитом В после укола иглой в 40 раз выше.

Общепризнанно, что вакцина против гепатита В является эффективным средством уменьшения риска заражения и смертности среди медработников в случае контакта с инфицированной кровью.


Факторы, влияющие на передачу возбудителе кровяных инфекций

Риск инфицирования возбудителями, передающимися через кровь, зависит от многих факторов, в том числе от вида контакта с кровью, количества инокулята, уровня вирусемии у источника возбудителя, частоты контактов с кровью среди персонала и преобладания тех или иных видов возбудителей в крови местного населения.


Количество занесенной крови

Заражение происходит парентеральным путем – при попадании крови на участки поврежденной кожи; кожно-слизистым – при попадании инфицированной крови на слизистые оболочки. Считается, что вероятность инфицирования при попадании крови на неповрежденную кожу невелика, однако, заражение может произойти через невидимые повреждения кожи (царапины, трещины, мацерация) или кожу, пораженную экземой.


Парентеральные заражение.

Количество занесенной реципиенту крови трудно определить в каждом конкретном случае. Объем крови, заносимый при уколе иглой для инъекций, в большой степени зависит от размера иглы и глубины ее проникновения в ткани. Наибольший риск заражения представляют уколы полой иглой, как во внутренней полости может находится кровь.

Когда игла проходит сквозь слой латексных перчаток, объем переносимой крови сокращается на 46 – 86 %. Это говорит о том, что использование перчаток является эффективным способом уменьшения риска заражения.


Заражение через кожные покровы и слизистые оболочки.

Кровь обычно попадает на слизистые оболочки при разбрызгивании небольших частиц. Имеются данные об инфицировании вирусом гапатита В при попадании крови на слизистую глаз. Передача вирусов гепатитов В и С может происходить при укусах.

Незаметные для медработников контакты инфицированной крови с поврежденной кожей или слизистыми стали причиной многих случаев инфицирования возбудителями гепатита В и, возможно, С. При опросе медработников с первыми клиническими симптомами гепатита В оказалось, что большинство из них не помнили случаев контакта с кровью при повреждении кожи за последние 6 месяцев.


Концентрация вирусных частиц


Гепатит В. В том случае, когда медработник получает ранение иглой после инъекции, выполненной НвsAg позитивному пациенту, вероятность заражения составляет 19 –30 %, тогда как попадание крови пациента, у которого этот антиген отсутствует, становится причиной инфицирования в 5 % случаев.


Гепатит С. При гепатите С, который раньше называли парентеральным ни А, ни В гепатитом, титр вируса в плазме ниже, чем при гепатите В. Заражение гепатитом С в результате укола иглой, которой была сделана инфекция инфицированному пациенту, происходит в 0 – 6 % случаев.

Переливание крови является основным путем передачи гепатита С, поэтому службы переливания крови во многих странах ввели тестирование (лабораторный контроль) крови на гепатит С.


ВИЧ-инфекция. Уровень вирусемии у ВИЧ-инфицированных лиц варьирует: на начальной стадии инфицирования и поздних стадиях развития СПИДа концентрация ВИЧ в крови высокая. На протяжении латентного периода титр ВИЧ достаточно низкий. Больные СПИДом, принимающие противовирусные препараты, например ретровир, эпивир, имеют более низкую инфективность по сравнению с теми, кто не проходит такой курс лечения.


Источники возбудителей инфекции

Основным резервуаром возбудителей кровяных инфекций являются хронически инфицированные лица. Они становятся источниками возбудителей инфекции во многих случаях, например при сексуальных контактах. В перинатальном периоде инфицированные матери могут заразить новорожденных. Медработники могут заразится при контактах с кровью инфицированных пациентов.

Приблизительно 10% взрослых, инфицированных гепатитом В, становятся хронически инфицированными, у подростков и детей уровень хронизации значительно выше. Помимо того, что эти лица являются постоянными носителями инфекции, они более подвержены риску возникновения хронических заболеваний печени, в том числе первичного рака печени.

Хронизация вирусного гепатита С наблюдается с еще большей частотой, чем при гепатите В. Более 50 % лиц, у которых после первоначального заражения определялся повышенный уровень ферментов печени на протяжение более 6 месяцев, могут считаться хронически инфицированными. Гепатит С является основной причиной возникновения посттрансфузионных гепатитов при переливании нетестированной крови.

Серологические исследования показали, что риск заражения медработников зависит от того, как часто персонал контактирует с кровью, работает с острым инструментом, а также от количества инфицированных пациентов среди обслуживаемого населения. Отдельные группы медработников подвергаются большему риску инфицирования возбудителями кровяных инфекций. В эту группу входит персонал клинических и исследовательских лабораторий, операционных, отделений гемодиализа, отделений неотложной помощи и онкологических отделений.


Гепатит В у медицинских работников

Существует тенденция к занижению истинной частоты заболеваемости гепатитом В. Соотношение субклинического гепатита В к клинически манифестным формам определяется как 2:1 – 6:1. До внедрения программ по снижению риска заражения через кровь регистрируемая заболеваемость медработников Европы и США клиническим гепатитом В варьировала от 50 до 120 на 100 000 медработников. Наивысший уровень заболеваемости наблюдался в крупных клиниках – учебных центрах. Среди общего населения, которое прежде не подвергалось стационарному лечению, уровень заболеваемости был ниже – 10 случаев на 100 000 человек.

По данным Американского международного союза здравоохранения в США уровень инфицированности населения гепатитом В в 1982 составлял около 5%. Этот же показатель у сестер скорой помощи составлял 30%, у сотрудников лабораторий – 25%, врачей-стажеров хирургических отделений – 17%.

В странах бывшего Советского Союза уровни заболеваемости гепатитом В среди населения различаются географически: наивысший уровень наблюдается в азиатских странах, в частности в Узбекистане регистрируется 180 – 220 случаев на 100 000 человек. В Украине показатели составляют 25 – 40 случаев на 100 000 человек, уровень заболеваемости выше на юге республики. Последние данные, полученные в Киеве, свидетельствуют о том, что у 1,6 % доноров обнаруживается HBsAg. Уровень инфицированности вирусом гепатита В в 3 – 4 раза выше среди медработников, нежели среди населения Украины в целом. В Одессе инфицированность населения гепатитом В составляет 12%, врачей-хирургов – 30%, студентов-медиков – 27%.


Определение моделей передачи вируса гепатита В

Вирус гепатита В рассматривается как маркер передачи возбудителей через кровь вообще. Если обнаружен возможный путь заражения вирусом гепатита В, заражение вирусом гепатита С или ВИЧ может произойти подобным образом. В отношении других патогенов проблема не столь значительна, так как гепатит В является самым контагиозным из всех выше названных заболеваний.

В некоторых медицинских учреждениях с высоким уровнем инфицированности вирусом гепатита С выявлены те же модели передачи заболевания, что и для гепатита В. ВИЧ-инфекция – менее заразное заболевание, хотя уже известно более 100 случаев заражения в медицинских учреждениях мира. Почти все эти случаи произошли в результате уколов полой иглой. Группу медработников, которая подвергается наибольшему риску заражения через кровь, составляет персонал, выполняющий инъекции, забор крови и другие внутривенные манипуляции.


Деятельность и инструментарий, связанные с передачей возбудителей кровяных инфекций

При работе с некоторыми инструментами медработники подвергаются повышенному риску ранения, и, следовательно, риску заражения возбудителями, которые передаются через кровь.

Для обеспечения большей безопасности использования можно модифицировать инструменты. Примером являются затупленные конусообразные хирургические иглы для накладывания швов и закрытые иглы для инъекций. В некоторых случаях можно сократить время использования инструмента или изменить технологию его использования на более безопасную. Например, очень часто ранения во время операций происходят при передаче острого инструмента от хирурга к сестре. Поэтому было безопаснее передавать иглы и другие острые инструменты в специальной посуде или класть на салфетку, чем передавать из рук в руки.


Манипуляции

Момент, во время которого произошел укол иглой, вид производственной манипуляции и категория пострадавшего медработника является важной эпидемиологической информацией для разработки тактики профилактики инфицирования кровяными инфекциями. Если ранения происходят во время определенной манипуляции, то ее необходимо модифицировать.

Большинство ранений происходит после использования инструмента, но до его утилизации. Так, надевание колпачка на использованную иглу предохраняет обслуживающий персонал (санитарок, уборщиц) от ранений использованными острыми инструментами, на которых может находиться кровь. Однако эта простая процедура, выполняемая обычно двумя руками, приводит к ранениям иглой в 17 – 30% случаев. Избежать этого позволяет «ковшовый» способ надевания колпачка на иглу одной рукой.


Сведения о случаях контакта с кровью

Некоторые ученые США, занимающиеся исследованиями в данной области, подсчитали количество случаев ранения острым инструментарием среди различных категорий медработников. Этот показатель колеблется от 93 до 228 на 1000 медсестер группы повышенного риска, от 127 до 178 на 1000 санитарок, и от 105 до 120 на 1000 работников лабораторий. Большинство из этих ранений происходило после использования инструмента и до его уничтожения или во время уничтожения, а не во время работы с ним. Данные о контактах с кровью среди врачей и интернов неполные и неточные, поскольку они часто не уделяют этому должного внимания (табл.9).


Таблица 9.

Контакты с кровью во время операций (по данным шести исследований операционных США)

Автор

Тип больницы

Количество изучаемых операций

Контакты с кровью (про-цент операций)

Ранения (процент операций)

Гербердинг

университет

1307

6 %

1,3 %

Поупджой

университет

684

28 %

3 %

Панлилло

университет

206

30 %

4,9 %

Токарс

2 университет

2 обществ.


1382





6,9 %

Линч

2 университет

1291

4 %

1,6 %

Уайт

2 университет

7 обществ.


8502


10,2 %


1,6 %


Отделения повышенного риска

Несмотря на то, что профилактика заражения после контакта с кровью предполагает заполнение необходимых форм, система самоотчетов об этих контактах дает неполную и фрагментарную информацию. Персонал некоторых отделений, особенно операционных и неотложной помощи, избегает информировать администрацию об опасных случаях. Результаты изучения в клиниках говорят о том, что персонал операционных занижал количество случаев контактов с кровью почти в 25 раз.

Частота контактов обуславливается особенностями контингента пациентов, видом хирургических процедур, используемым инструментарием (например, оборудование для отсасывания жидкости), присутствием практикантов во время операции, а также эффективностью программ по повышению безопасности работы с кровью.

Попадание крови на участки неповрежденной кожи, несет в себе относительно небольшой риск инфицирования, однако кожа часто не является полностью неповрежденной. Известно несколько случаев профессионального заражения ВИЧ после попадания крови на потрескавшуюся или неповрежденную кожу. Поэтому такой вид контактов, по возможности, также должен быть предотвращен.


Контакты с кровью при хирургических вмешательствах в Украине

В 1995 году в Одесской областной клинической больнице проводилось исследование контактов с кровью на протяжении 2300 операций. Уровень всех видов контактов составил 4,3%. Наибольшему риску оказались подвержены хирурги при выполнении ургентных операций, а также плановых операций в отделениях сосудистой и торакальной хирургии, при работе с хирургическими иглами и операционным электрооборудованием

В настоящее время на Украине апробируется механизм самостоятельной оценки контактов с кровью при хирургических манипуляциях.


Медицинский персонал родильных отделений. По данным комитета инфекционного контроля Одесской областной клинической больницы, в 1994 году в родзалах и операционной родильного отделения количество контактов с кровью составило 41 на 100 вагинальных родов и 37 на 100 кесаревых сечений. Более высокая степень риска была связана с экстренными случаями, кесаревыми сечениями и работой с хирургическими иглами. Количество контактов с кровью акушерок и медсестер был приблизительно равным.


Другие отделения с высокой степенью риска. Риск возникновения контактов с кровью в других отделениях хотя и существует, но значительно меньше. Международные эксперты, принимавшие участие в программе по выработке шкалы оценки степени риска медицинских работников, зафиксировали в своих отчетах, что риск заражения был выше в тех случаях, когда применялись острые инструменты, медработники не имели опыта работы, работу осложняло неадекватное поведение пациента, или когда у медицинских работников возникали трудноуправляемые ситуации.

Подобное стечение обстоятельств часто имеет место в отделениях, где оказывается неотложная помощь. Было бы правильным считать медицинских сестер, работающих в таких отделениях, категорией высокой степени риска. Частично высокая степень риска связана с наличием действительно экстренных ситуаций. Но часто риск обусловлен и другими факторами. Исследования, недавно проведенные в двух отделениях неотложной помощи в США на протяжении 1822 экстренных процедур, позволили наблюдателям изложить требования мер безопасности, в том числе и при работе с острым инструментарием. Колпачки на использованные иглы надевались только в 34% случаев, в 78% случаев эта процедура выполнялась традиционным способом (колпачок в одной руке, а шприц - в другой). Перчатки адекватно использовались только в 67 % случаев, защитные очки – в 51 %, а халаты – в 15 %.

По данным самоотчетов самих медработников, процент использования был выше, что объясняется тем, что они (в отличие от наблюдателей) либо недооценивали опасность заражения, либо переоценивали соответствие своих действий рекомендациям. Один из наблюдателей отмечает, что соблюдение мер предосторожностей и использование перчаток значительно улучшилось после того, как медработникам отделения неотложной помощи были разъяснены соответствующие требования.

Контакты с кровью также часто происходят при работе в лаборатории и взятии крови в пробирку. Пятьдесят восемь больниц, принимавших участие в трех исследованиях, предоставили следующие данные: 12,3% всех уколов произошло во время работы, связанной со взятием крови для анализов и проведением анализов. Соотношение составляло 12,5 уколов на 100 000 процедур.


Риск попадания к пациентам крови медработников при их ранении.

Укол может привести к контактам с кровью в двух направлениях, если острый инструмент, которым укололся медработник, касается пациента. Это может произойти во время накладывания шва, манипуляций с острыми спицами, при операциях на кости или во время внутривенных манипуляций. В трех исследованиях изучалась вероятность попадания крови хирургического персонала к пациенту во время операций (таблица 10).


Таблица 10.

Вероятность контакта с кровью для пациентов.

Исследователь


Количество уколов

Вероятность контакта с кровью для пациентов, %

Токарс

99

29

Уайт

132

11

Линч

46

9


В хирургических отделениях, где проводится 10000 операций в год, двусторонний контакт с кровью теоретически угрожает 870 – 2900 пациентам. Риск заражения через кровь зависит от объема крови, занесенной пациенту, и инфективности медработника. Принимая во внимание риск двустороннего контакта с кровью, удивительно, что мы располагаем небольшим количеством данных о случаях инфицирования пациентов. Это может быть обусловлено тем, что гораздо труднее передать возбудителей кровяных инфекций с кровью медработников к пациентам, нежели наоборот. Возможно, причина этого в отсутствии точных данных.

Со времени начала серологического тестирования на гепатит В выявлено 20 случаев заражения от инфицированных медработников гепатитом В. В 12 случаях источником инфекции были медработники, которые работали без перчаток, в 8 – использовались перчатки. Из 20 медработников, которые были источниками инфекции, 17 оказались HbsAg-положительными. Семи медработникам было разрешено возобновить практику после пересмотра и модификации ними методик работы, и два из них повторно стали источником инфицирования вирусом гепатита В пациентов.

Данных о передаче вирусов гепатита С от медработников к пациентам не зарегистрировано.

Известно два документированных случая передачи пациенту ВИЧ: в одном источником инфекции оказался стоматолог из США, находившийся в поздней стадии развития СПИДа. Среди 850 его пациентов у 5 обнаружен ВИЧ. В другом случае наблюдалось заражение от ВИЧ-отрицательного австралийского врача. Механизм передачи инфекции в выше описанных двух случаях не установлен.

Процедуры, при выполнении которых существует вероятность попадания крови медработника на участки тела пациента, включают: наложение шва, при котором палец хирурга направляет иглу глубоко в полости или одновременно присутствуют пальцы медработника и игла (другой острый инструмент) в ограниченном анатомическом пространстве или при плохом обзоре операционного поля. Известно, что при таких обстоятельствах существует опасность ранения, в случае которого возможно попадание крови медработника на открытые ткани пациента.


Меры профилактики

Работа по снижению показателей частоты ранений острыми инструментами их последствий, а также других контактов с кровью ведется в четырех основных направлениях:

  • модификация инструментов для обеспечения безопасности при их использовании и уничтожении;

  • использование защитной одежды во избежание попадания крови на тело;

  • информирование персонала о характере риска и рекомендациях в отношении более безопасных методов работы;

  • меры профилактики заражений, например, обязательная вакцинация против гепатита В медработников, имеющих контакт с кровью, или обеспечение ретровиром и эпивиром медработников, которые подвержены риску ВИЧ-инфицирования.


Примерами модифицированных инструментов, при использовании которых обеспечивается безопасность работы, можно назвать шприцы с покрытием, которое натягивается на иглу, вместо колпачка; безыгольная система внутривенного вливания; одноразовые вакуумные шприцы для забора крови; использование пластмассы вместо стекла, где это возможно.

Разработаны дополнительные меры для повышения безопасности работы с немодифицированными инструментами (например, подушечки для игл) в случаях, когда необходимо изменить положение рук при наложении шва, наперстки для пальцев при наложении шва таким способом, когда палец указывает место шва, различные приборы для поддерживания колпачка во время одевания его на иглу.

Для обеспечения безопасности работы необходимо модифицировать методики: уменьшить количество инвазивных процедур и инструментов, сохраняя высокий уровень медицинской помощи, передавать хирургические инструменты в лотке или оставлять их на салфетке вместо того, чтобы передавать из рук в руки, разбирать шприцы, скальпели как можно реже, а в случае необходимости разборки делать это с помощью пинцета, а не руками; накрывать стеклянные ампулы марлевыми тампонами перед тем, как вскрыть; применять электронож для разрезания и рассечения тканей вместо скальпеля; применять диатермокоагуляцию вместо наложения лигатур для остановки кровотечения; использовать сшивающие аппараты вместо накладывания швов вручную; использовать дополнительную защитную одежду при проведении длительных (более 2 часов) операций, или если существует вероятность интенсивного кровотечения.

В настоящее время наблюдается тенденция к соблюдению общих мер предосторожности при контакте с увлажненными частями тела или выделениями любого пациента вместо специфических мер в отношении только инфицированных. Выбор защитной одежды определяется характером оказываемой пациенту медицинской помощи. Такой подход имеет несколько потенциальных преимуществ:

  1. Использование защитных средств только при работе с инфицированными пациентами является непоследовательным и часто неправильным подходом, так как иногда бывает трудно установить точный инфекционный диагноз.

  2. Человеческий организм восприимчив даже к незначительным дозам микроорганизмов, если они попадают на слизистую оболочку или на поврежденную кожу.

  3. Персоналу бывает невозможно полностью удалить с рук липкие и влажные биосубстраты пациентов. Использование перчаток до загрязнения рук эффективнее, чем обработка рук после загрязнения.


Защитная одежда

Защитные перчатки, маски, халаты и другая защитная одежда предназначается для предотвращения попадания инфицирующей дозы микроорганизмов к восприимчивому организму в двух направлениях: от пациента к медработнику и от медработника к пациенту. Риск передачи патогенов пациенту увеличивается в случае контакта медработников со слизистой оболочкой, поврежденной кожей и, особенно, со стерильными тканями пациента. Опасность заражения медработников существует каждый раз, когда они касаются увлажненных частей тела пациента или биологических жидкостей, особенно крови.

Важно подобрать защитную одежду, которая подходила бы для каждого конкретного случая. Чем больше плотность и водонепроницаемость материала, тем, как правило, выше его цена.

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Похожие:

Инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное iconИздание 2-е переработанное и дополненное
Правила предупреждения столкновения судов на море Правила плавания по внутренним судоходным путям рсфср
Инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное iconСправочное пособие для начинающих коротковолновиков Издание 3-е, переработанное и дополненное
Заморока Александр Николаевич (RAØCL, also uaø-110-295, ex uaøcjq), кандидат в мастера спорта, член Союза радиолюбителей России
Инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное iconМетодическое пособие по развитию добровольческого движения 2-е издание, переработанное и дополненное
Дорогою добра: методическое пособие по развитию добровольческого движения. — 2-е изд., перераб и доп. — Вологда, 2011. — 75 с
Инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное iconД. Жмуров. Насилие (агрессия) и литература. Издание 2 -ое, переработанное и дополненное. Содержание: Введение. Рабочие понятия. Насилия и искусство (литература)
Пыльная полка… Истрепанная книга на ней еще помнит имя автора «Станислав Лем. Возвращение со звезд». Чуть дальше следы пролитого...
Инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное iconЭкзаменационные вопросы по клинической и экспериментальной хирургии для студентов 5-го курса
Этапы развития хирургии. История кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии волгму. Л. М
Инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное iconУроки литературы в 5 классе
Предлагаемое пособие написано к учебнику по литературе для 5-го класса, авторы-составители В. Я. Коровина, В. П. Журавлёв, В. И....
Инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное iconМ. В. Водинская (Приложение), Е. Ю. Герасимова 1, 4), О. А. Григорьева 1, 1), Д. В. Зайцев 6, библиография, Приложение), Е. В. Кулагина 2), Н. Л. Моргун (Приложение), Л. В. Мясникова 5), И. Н. Пчелинцева 1, 2
Подготовка детей-инвалидов к семейной и взрослой жизни. Пособие для родителей и специалистов / Под ред. Е. Р. Ярской-Смирновой. Издание...
Инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное iconРабочая программа дисциплины Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Тема 1Семестр 2Текущий контроль знаний в 2 семестреТема 2Семестр 3Текущий контроль знаний в 3 семестреТема 3Семестр 4Текущий контроль...
Инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное iconРуководство и контроль за образовательным процессом
Внутришкольный контроль – это наблюдение, изучение, проверка, мониторинг, сбор и обработка информации, ее анализ, систематизация,...
Инфекционный контроль в хирургии издание третье, дополненное и переработанное iconКонкурсная документация
Официальное печатное издание – печатное издание Кудымкарского муниципального района газета «Иньвенский край» для опубликования информации...
Разместите кнопку на своём сайте:
Руководства



База данных защищена авторским правом ©do.znate.ru 2012
При копировании укажите ссылку
обратиться к администрации
Руководства
Главная страница