Приказ 31 декабря 2002 г. N 420 об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений




НазваниеПриказ 31 декабря 2002 г. N 420 об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений
страница1/6
Дата27.08.2012
Размер1.02 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ПРИКАЗ


31 декабря 2002 г.


N 420


ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

ДЛЯ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ И НАРКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ


С целью упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в психиатрических и наркологических учреждениях, приведения медицинской документации к единой системе стандартов, обеспечения полноты и достоверности информации о социально значимых заболеваниях населения

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1.1. Учетную форму N 030-1/у-02 "Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью" (приложение N 1).

1.2. Учетную форму N 066-1/у-02 "Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара" (приложение N 2).

1.3. Инструкцию по заполнению формы N 030-1/у-02 "Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью" (приложение N 3).

1.4. Инструкцию по заполнению формы N 066-1/у-02 "Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара" (приложение N 4).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить введение вышеперечисленных учетных форм в учреждениях здравоохранения, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь населению.

3. Учетные формы N 030-1/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным", N 030-2/у "Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения", N 066-1/у "Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара", утвержденные Приказом Минздрава СССР N 1030 от 04.10.1980 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", считать недействующими на территории Российской Федерации.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Вялкова А.И.


Министр

Ю.Л.ШЕВЧЕНКО


Приложение N 1

к приказу Минздрава России

от 31.12.2002 г. N 420


┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │ Код формы по ОКУД └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │

│ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│ │ Код учреждения по ОКПО └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │

├──────────────────────────────┤ Медицинская документация - форма N 030-1/у-02 │

├──────────────────────────────┤ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420 │

│ (наименование учреждения) │ │

└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘


┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Номер участка └─┘└─┘ Дата открытия карты └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘


КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ


Фамилия, И., О. ___________________________________________________________________________________________

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

1. Пол: муж. - 1, жен. - 2; 2. Житель: города - 1; село - 2; 3. Дата рождения: └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘


4. Адрес: _________________________________________________________________________________________________

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐

Код места жительства по ОКАТО └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘

5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское страхование - 2; добровольное медицинское

страхование - 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5


6. Название страховой компании ____________________________________________________________________________

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

Страховой полис: серия └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ номер └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘


7. Место работы или учебы, должность ______________________________________________________________________


8. Законный представитель _________________________________________________________________________________


┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

│9. Дата начала заболевания:│10. Дата недобровольного освидетельствования в течение│

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ отчетного года: │

│ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│ │ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │

└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘


11. Динамика наблюдения:


Вид амбулаторной
помощи <*>

Группа диспансерного
наблюдения

Помощь оказывается с:

число

мес.

год




























































































--------------------------------

<*> Консультативно - лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д"; активное диспансерное наблюдение - "АДН": амбулаторное принудительное наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных: профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".


12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на дому)





Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Дата

Назначено




























Явился




























Назначено




























Явился




























Назначено




























Явился




























Назначено




























Явился




























Назначено




























Явился




























Назначено




























Явился




























Назначено




























Явился




























Назначено




























Явился




























Назначено




























Явился





























┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; нет - 2;│

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘


┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; дата выявления впервые в жизни └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │

│ результат отрицательный - 2; не обследован - 3 │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘


16. Диагноз с датой установления и пересмотра


Число, мес., год

Диагноз

Код в
соответствии
с V классом
МКБ-10

Код основного
заболевания (+)
(применяется
при двойной
кодировке)


































































































17. Сведения о госпитализациях:


N
п/п

Цель
госпитализации
<*>

Дата
поступления
(число, мес.,
год)

Дата выбытия
(число, мес.,
год)

Код в
соответствии
с V классом
МКБ-10

Код
основного
заболевания (+)
(применяется
при двойной
кодировке)


















































































































































--------------------------------

<*> Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2; экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6; другая - 7; прочие цели - 8.


18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)


N
п/п

Дата открытия
больничного листа

Дата закрытия
больничного листа

Число дней ВН


































































































19. Для инвалидов по психическому заболеванию:


Дата
установления
или
пересмотра

Группа
инвалидности

Срок очередного
переосвидетельствования

Для работающих
- место работы
<*>


































































































--------------------------------

<*> Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8.


20. Суицидальные попытки:


N
п/п

Дата совершения
(число, мес., год)

N
п/п

Дата совершения
(число, мес., год)


















































21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2

22. Общественно - опасные действия:


N
п/п

Дата совершения ООД
(число, мес., год)

Статья
УК РФ

N
п/п

Дата совершения ООД
(число, мес., год)

Статья
УК РФ










































































23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:


N
п/п

Дата
решения
суда о
начале
принуд.
лечения

Вид
<*>

Дата
изменения
вида
(продления)

Вид
<*>

Дата
изменения
вида
(продления)

Вид
<*>

Дата
изменения
вида
(продления)

Вид
<*>

Дата реш.
суда об
окончании
принуд.
лечения






















































































































































































--------------------------------

<*> Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.


24. Динамика состояния


N
п/п

Дата начала ремиссии
(число, мес., год)

Дата окончания ремиссии
(число, мес., год)

Длительность
ремиссии










































































┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│25. Дата закрытия карты: └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘


26. Причина прекращение наблюдения:


┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐

│выздоровление (значительное - 1 │Только для больных, │

│и стойкое улучшение) │находившихся под │

│снятие диагноза психического - 2 │диспансерным наблюдением: │

│заболевания │отсутствие сведений │

│выезд в другой район - 3 │в течение длительного │

│передача под наблюдение - 4 │времени - 7 │

│в другое учреждение │Только для больных, │

│выбытие в стационарное - 5 │получавших консультативно-│

│учреждение социального │лечебную помощь: │

│обслуживания │не обратился за помощью │

│смерть - 6 │в течение года - 8 │

│другие причины - 9 │ │

└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘


┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│27. В случае смерти - указать дату смерти: └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │

│28. Причина смерти: психическое заболевание - 1; передозировка наркотиков - 2;│

│ соматическое заболевание (включая инфекционное) - 3; самоубийство - 4;│

│ несчастный случай - 5; другие причины - 8; не известна - 9 │

│ _____________________________________________________________________________ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘


Дополнительные сведения о больном


┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│29. Дата обращения к психиатру │37. Образование: │

│(наркологу) впервые в жизни │число законченных классов │

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ │

│ └─┘└─┘ мес. └─┘└─┘└─┘└─┘ год │среднеобразовательного │

│30. Сопутствующее психическое │ ┌─┐┌─┐ │

│(наркологическое)заболевание │учреждения └─┘└─┘ │

├──────────────────────────────────┤не учился - 13 │

├──────────────────────────────────┤спец. корр. учр. для │

├──────────────────────────────────┤лиц с отклонениями в │

├──────────────────────────────────┤психическом развитии - 14 │

├──────────────────────────────────┤начальное │

│ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│профессиональное - 15 │

│код по МКБ-10 F└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│среднее │

│31. Сопутствующее соматическое │профессиональное - 16 │

│(в т.ч. неврологическое) │незаконч. высшее │

│заболевание │профессиональное - 17 │

├──────────────────────────────────┤высшее профессиональное - 18 │

├──────────────────────────────────┤прочее - 19 │

├──────────────────────────────────┤38. Источник средств │

├──────────────────────────────────┤существования: │

├──────────────────────────────────┤работа: │

│ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ рабочий - 1 │

│код по МКБ-10 └─┘└─┘└─┘└─┘ │ служащий - 2 │

│ │ прочее - 3 │

│32. Инвалидность по общему │пенсия по возрасту - 4 │

│заболеванию: │социальное пособие по │

│группа инвалидности 1, 2, 3 │инвалидности - 5 │

│ребенок - инвалид - 4 │социальное пособие по │

│не инвалид - 5 │безработице - 6 │

│33. Инвалид ВОВ: да - 1 нет - 2 │стипендия - 7 │

│34. Участник ВОВ: да - 1 нет - 2 │др. виды гособеспечения - 8 │

│35. Семейное положение: │на иждивении у отд. лиц - 9 │

│никогда не состоял в браке - 1 │прочие - 10 │

│состоит в браке - 2 │39. Проживает: │

│разведен (а) - 3 │в семье - 1 │

│вдов (а) - 4 │один - 2 │

│прочие - 8 │40. Условия проживания: │

│36. Учится: да - 1; нет - 2 │собственный дом - 1 │

│ │отдельная квартира - 2 │

│ │коммунальная квартира - 3 │

│ │общежитие - 4 │

│ │БОМЖ - 5 │

│ │прочие - 8 │

└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘


Сведения об употреблении психоактивных веществ


┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 41. Возраст начала употребления психоактивного вещества: │

│┌───────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │

││Наименование психоактивного│ Число полных лет │ │

││ вещества ├───────┬──────┬───────────┬──────┤ │

││ │курение│прием │внутривенно│прочее│ │

││ │ │внутрь│ │ │ │

│├───────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │

│├───────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │

│├───────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │

│└───────────────────────────┴───────┴──────┴───────────┴──────┘ │

│ │

│ 42. Употребление психоактивных веществ в период наблюдения │

│ больного: │

│┌────────────┬──────────────┬───────┬──────┬───────────┬──────┐ │

││Вид вещества│ Наименование │Курение│Прием │Внутривенно│Прочее│ │

││ │психоактивного│ │внутрь│ │ │ │

││ │ вещества │ │ │ │ │ │

│├────────────┼──────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │

││Основное │ │ │ │ │ │ │

│├────────────┼──────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │

││Последующее │ │ │ │ │ │ │

││ (1) │ │ │ │ │ │ │

│├────────────┼──────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │

││Последующее │ │ │ │ │ │ │

││ (2) │ │ │ │ │ │ │

│└────────────┴──────────────┴───────┴──────┴───────────┴──────┘ │

│ │

│43. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение │

│последнего года: да - 1 нет - 2 │

│44. Проживание с потребителем психоактивных веществ: │

│да - 1 нет - 2 │

│45. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении:│

│детоксикация - 1 долгосрочная │

│долгосрочная медикаментозная терапия и │

│медикаментозная терапия - 2 реабилитация - 5│

│реабилитация - 3 детокс., долг. медик. │

│детоксикация и долгосрочная терапия и реабилитация - 6│

│медикаментозная терапия - 4 другие виды лечения - 8│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘


Подпись лечащего врача


Приложение N 2

к приказу Минздрава России

от 31.12.2002 г. N 420


┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │ Код формы по ОКУД └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │

│ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│ │ Код учреждения по ОКПО └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │

├──────────────────────────────┤ Медицинская документация - форма N 066-1/у-02 │

├──────────────────────────────┤ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420 │

│ (наименование учреждения) │ │

└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘


СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА

ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО)

СТАЦИОНАРА


Фамилия И. О. _________________________________

(заполняется печатными буквами)


┌────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│1. Пол: муж. - 1; жен. - 2 │16. Кем направлен: │22. Заключительный диагноз │

│2. Житель: города - 1; села - 2 │псих. дисп. (отд., кабинетом) - 1 ├───────────────────────────────────────┤

│3. Код места жительства по ОКАТО │наркол. дисп. (отд., кабинетом) - 2 ├───────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐ │психотерапевтом - 3 ├───────────────────────────────────────┤

│ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘ │врачом поликлиники - 4 ├───────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│врачом скорой мед. помощи: │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│4. Дата рождения: └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘│ психиатром (наркологом) - 5 │код по МКБ-10 F└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │

│5. Вид оплаты: │ другими врачами - 6 │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│

│бюджеты всех уровней - 1 │судом - 7 │основной код (+) по МКБ-10 └─┘└─┘└─┘└─┘│

│обязательное мед. страхование - 2 │самостоятельно - 8 │23. Инвалидность при выписке │

│добровольное мед. страхование - 3 │прочее - 9 │ по псих. заболеванию: │

│платные мед. услуги. - 4 │17. Порядок поступления: │группа инвалидности - 1, 2, 3 │

│прочее - 5 │добровольное - 1 │ребенок - инвалид - 4 │

│6. Название страховой компании │недобр. в соотв. со ст. 29 - 2 │не инвалид - 5 │

│___________________________________________ │согласия не требуется - 3 │24. Обследование больного на ВИЧ: │

│страховой полис: серия ____________________ │18. Решение судьи по ст. 35: │выявлен впервые в жизни - 1 │

│номер _____________________________________ │получено - 1 │выявлен ранее - 2 │

│ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │отказано - 2 │ВИЧ не выявлен - 3 │

│7. Номер стат. карты └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │не требуется - 3 │не обследован - 4 │

│8. Медицинская карта стац. б-го N │прочее - 4 │25. Выбыл: │

│ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │19. Откуда поступил: │домой - 1 │

│ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │из дома - 1 │в другой стационар: │

│ ┌─┐┌─┐ │переведен: │ психиатрический - 2 │

│9. Отделение N └─┘└─┘ │ из псих стационара - 2 │ наркологический - 3 │

│10. Дата поступления │ из нарк. стационара - 3 │ непсихиатрический - 4 │

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ из стац. друг. профиля - 4 │дневной псих. стационар - 5 │

│ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │ из дневного псих. (нарк.) │в стац. учр. социальн. обслуживания: │

│11. Дата выбытия │ стац. - 5 │ для взрослых - 6 │

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │прочее - 8 │ для детей - 7 │

│ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │20. Цель направления: │не выбыл на конец года - 8 │

│12. Дата открытия больничного листа │лечение - 1 │умер - 9 │

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │реабилитация - 2 │прочее - 10 │

│ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │принудительное лечение - 3 │26. Смерть наступила: │

│13. Дата закрытия больничного листа │экспертиза: │непосредственно от психического │

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ судебная - 4 │(наркологического) заболевания - 1 │

│ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │ военная - 5 │от соматического заболевания │

│14. Госпитализирован: │ трудовая - 6 │(включая инфекционное) - 2 │

│впервые в жизни - 1 │ наркологическая - 7 │самоубийство - 3 │

│повторно - 2 │ др. виды экспертиз - 8 │несчастный случай - 4 │

│повторно в данном году - 3 │др. цели направления - 9 │прочие причины - 8 │

│15. Поступление: │21. Диагноз направившего учрежд. │27. Основная причина смерти: │

│первичное в данный стац. - 1 ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│повторное в данный стац. - 2 ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│ │код по МКБ-10 └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │код по МКБ-10 └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ │

└────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘


Заполняется на больного, находившегося на

принудительном лечении в данном стационаре


28. Отметки о начале, окончании и изменении вида принудительного лечения


Решение суда
о начале
принудительного
лечения

Решение суда об изменении
вида (продлении)
принудительного лечения

Решение суда об
окончании
принудительного
лечения

Дата

Вид <*>

Дата

Вид <*>

Дата

Вид <*>

Дата



















X

X
















X

X




















--------------------------------

<*> Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.


┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│29. В случае окончания 30. Дата окончания предыдущего │

│принудительного лечения: принуд. лечения │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│выбыл из стационара - 1 ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│остался на долечивание └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │

│в данном стационаре - 2 │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘


Дополнительные сведения о больном


┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│31. Дата начала заболевания │38. Сопутствующее психическое │44. Учится: │

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │(наркологическое) заболевание │да - 1; нет - 2 │

│ └─┘└─┘ мес. └─┘└─┘└─┘└─┘ год ├───────────────────────────────────┤45. Источник средств │

│ ├───────────────────────────────────┤существования: │

│32. Дата обращения к психиатру ├───────────────────────────────────┤работа: │

│(наркологу) впервые в жизни ├───────────────────────────────────┤ рабочий - 1 │

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│ служащий - 2 │

│ └─┘└─┘ мес. └─┘└─┘└─┘└─┘ год │код по МКБ-10 F └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘│ прочие - 3 │

│ │ │пенсия по возрасту - 4 │

│33. Ранее находился на │39. Сопутствующее соматическое │соц. пособие по инвалидн. - 5 │

│принудительном лечении, │заболевание │соц. пособие по безработице - 6 │

│ ┌─┐┌─┐ ├───────────────────────────────────┤стипендия - 7 │

│число раз └─┘└─┘ ├───────────────────────────────────┤др. виды гос. обеспечения - 8 │

│34. Вид амбулаторного │ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │на иждивении у отд. лиц - 9 │

│наблюдения: │код по МКБ-10 └─┘└─┘└─┘└─┘ │прочие - 10 │

│консультативно - лечебная помощь │40. Инвалидность по общему забол.: │46. Проживает: │

│(профилактическое набл.) - 1 │группа инвалидности - 1,2,3 │в семье - 1 │

│диспансерное наблюдение - 2 │ребенок - инвалид - 4 │один - 2 │

│активное диспансерное набл. - 3 │не инвалид - 5 │47. Условия проживания: │

│амбулаторное принуд. лечение - 4 │41. Инвалид ВОВ: │собственный лом - 1 │

│обязательное лечение - 5 │ да - 1 нет - 2 │отдельная квартира - 2 │

│прочие виды амбул. помощи - 6 │42. Участник ВОВ: │коммунальная квартира - 3 │

│не оказывается - 8 │ да - 1 нет - 2 │общежитие - 4 │

│не известно - 9 │43. Образование: │БОМЖ - 5 │

│ │число законченных классов │прочие - 8 │

│35. Дата предыдущей выписки из │среднеобразовательного │48. Исход заболевания: │

│психиатрич. или наркологич. стац. │ ┌─┐┌─┐ │выздоровление (выраженное │

│ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │учреждения └─┘└─┘ │улучшение) - 1 │

│ └─┘└─┘ мес. └─┘└─┘└─┘└─┘ год │не учился - 13 │улучшение - 2 │

│36. Число дней работы в ЛТМ │спец. корр. учр. для лиц │без изменений - 3 │

│ │с откл. в психическом │ухудшение - 4 │

│ ┌─┐┌─┐┌─┐ │развитии - 14 │ │

│ └─┘└─┘└─┘ дней │начальное професс. - 15 │ │

│37. Число дней лечебных отпусков │среднее профессиональное - 16 │ │

│(за период госпитализации) │незакон. высшее професс. - 17 │ │

│┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ │высшее професс. - 18 │ │

│└─┘└─┘└─┘ дней └─┘└─┘ число отпусков │прочее - 19 │ │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘


Сведения об употреблении психоактивных веществ


┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 49. Возраст начала употребления психоактивного вещества: │

│┌────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│

││Наименование психоактивного │ Число полных лет ││

││ вещества ├───────┬──────┬───────────┬──────┤│

││ │курение│прием │внутривенно│прочее││

││ │ │внутрь│ │ ││

│├────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤│

│├────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤│

│├────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤│

│├────────────────────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤│

│└────────────────────────────┴───────┴──────┴───────────┴──────┘│

│ │

│ 50. Употребление психоактивных веществ на момент │

│ госпитализации: │

│┌────────────┬──────────────┬───────┬──────┬───────────┬──────┐ │

││Вид вещества│ Наименование │Курение│Прием │Внутривенно│Прочее│ │

││ │психоактивного│ │внутрь│ │ │ │

││ │ вещества │ │ │ │ │ │

│├────────────┼──────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │

││Основное │ │ │ │ │ │ │

│├────────────┼──────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │

││Последующее │ │ │ │ │ │ │

││(1) │ │ │ │ │ │ │

│├────────────┼──────────────┼───────┼──────┼───────────┼──────┤ │

││Последующее │ │ │ │ │ │ │

││(2) │ │ │ │ │ │ │

│└────────────┴──────────────┴───────┴──────┴───────────┴──────┘ │

│ │

│ 51. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение│

│ последнего года: да - 1 нет - 2 │

│ 52. Проживание с потребителем психоактивных веществ: да - 1│

│ нет - 2 │

│ 53. Полученный вид наркологической помощи в данном учреждении: │

│ детоксикация - 1 долгосрочная │

│ долгосрочная медикаментозная терапия │

│ медикаментозная терапия - 2 и реабилитация - 5 │

│ реабилитация - 3 детокс., долг. медик. │

│ детоксикация и терапия и реабилитация - 6 │

│ долгосрочная другие виды лечения - 8 │

│ медикаментозная терапия - 4 │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘


Подпись лечащего врача


Приложение N 3

к приказу Минздрава России

от 31.12.2002 г. N 420


  1   2   3   4   5   6

Похожие:

Приказ 31 декабря 2002 г. N 420 об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений iconПриказ Минздрав СССР от 04. 10. 1980 г. №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (с изменениями); Приказ Минздравсоцразвития
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29. 06. 2011 n 624н "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности"
Приказ 31 декабря 2002 г. N 420 об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений iconПриказ
В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской...
Приказ 31 декабря 2002 г. N 420 об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений iconПриказ
В целях сокращения и совершенствования форм первичной учетной документации для хозрасчетных аптечных учреждений
Приказ 31 декабря 2002 г. N 420 об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений iconПриказ 12 июня 1986 г. N 848 об утверждении методических документов по определению понятий, относящихся к перинатальному периоду, и по ведению первичной медицинской
В целях улучшения регистрации в учреждениях здравоохранения и обеспечения правильного ведения медицинской документации
Приказ 31 декабря 2002 г. N 420 об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений iconПриказ 13 ноября 2003 г. N 545 об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации
В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе...
Приказ 31 декабря 2002 г. N 420 об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений iconПриказ 13 ноября 2003 г. N 545 об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации
В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе...
Приказ 31 декабря 2002 г. N 420 об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений iconИнструкция к формам первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих взрослых и детей,
Иов, лепрозориев, станций переливания крови, имеющих стационары, детских дошкольных учреждений
Приказ 31 декабря 2002 г. N 420 об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений iconПриказ от 27 декабря 1974 г. N 167 об утверждении инструкции о ведении школьной документации в целях установления единых требований к ведению документации школы приказываю
Утвердить и ввести в действие Инструкцию о ведении школьной документации (прилагается)
Приказ 31 декабря 2002 г. N 420 об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений iconТранспортных средств
Положения о лицензировании медицинской деятельности" издан приказ от 26. 07. 2002 n 238 "Об утверждении Положения о лицензировании...
Приказ 31 декабря 2002 г. N 420 об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений iconПриказ Минздрава РФ от 15 декабря 2002 г. N 382 "Об утверждении Инструкции о порядке уничтожения лекарственных средств" (с изменениями от 5 февраля 2010 г.) Комментарий гаранта
О разъяснении положений настоящего приказа см письмо Департамента государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники...
Разместите кнопку на своём сайте:
Руководства



База данных защищена авторским правом ©do.znate.ru 2012
При копировании укажите ссылку
обратиться к администрации
Руководства
Главная страница